PACIFIC PERSONAL CYBER INSURANCE

Proposal Form / Borang Cadangan

Please key in all your correct details for us to process your application.
Sila masukkan semua butiran yang betul untuk kami memproses permohonan anda.

1. Name (as in NRIC) / Nama (seperti dalam KP) :

2. New NRIC No / No KP Baru :

3. Gender / Jantina:
Male / Lelaki Female / Perempuan

4. Marital Status / Taraf Perkahwinan:

5. Date Of Birth / Tarikh Lahir *:
*(Eligible age to apply is 18 years and above) / (Umur yang layak untuk memohon ialah umur 18 tahun keatas)

6. Home Address / Alamat Rumah:

7. Postcode / Poskod :

8. Email / Emel :

9. Mobile No / No Tel Bimbit:

10. Home Tel No / No Tel Rumah:

11. Office Tel No / No Tel Pejabat:

12. Occupation/ Pekerjaan:

13. Nationality/ Warganegara:

(Unless otherwise agreed PCI is applicable for Malaysian only / Melainkan jika dipersetujui sebaliknya, Insurans Siber Peribadi digunapakai untuk warga Malaysia sahaja.)

14. Employment location / Lokasi pekerjaan:
Malaysia / Malaysia Overseas / Luar Negara

15. Schedule of Benefits / Jadual Manfaat :

INSURED EVENTS / PERISTIWA YANG DIINSURANSKAN (for which you are covered / yang anda dilindungi)		LIMIT OF COVER / HAD PERLINDUNGAN (RM)
1.1	Electronic Fund Transfer Fraud / penipuan pindahan dana elektronik	2,500.00
1.2	Online Retail Fraud / penipuan runcit dalam talian	1,000.00
1.3	Identity Theft / kecurian identiti	500.00
1.4	Cyber Bullying / buli siber	3,000.00
1.5	Commerce Purchase Protection / perlindungan pembelian Edagang	1,000.00
HELPLINE / talian bantuan : +60392121088 and/or email Us at incident@protoslabs.sg TPIB’s PCI comes with a 24/7 HELPLINE for policyholders’ immediate assistance to ensure you are appropriately advised when you become aware of any fact or circumstances that may reasonably lead to a loss covered under the policy. In any such event, you are advised to call the HELPLINE within 72 hours after you became aware of any such fact or circumstances. PCI TPIB disertakan dengan TALIAN BANTUAN 24/7 untuk bantuan segera pemegang polisi bagi memastikan anda dinasihatkan dengan sewajarnya apabila anda menyedari sebarang fakta atau keadaan yang boleh membawa kepada kerugian yang dilindungi dibawah polisi secara munasabah.Dalam sebarang keadaan sedemikian, anda dinasihatkan untuk menghubungi TALIAN BANTUAN dalam masa 72 jam selepas anda mengetahui sebarang fakta atau keadaan sedemikian.

Please refer to our Product Disclosure Sheet (PDS) for more information of this product before making this purchase.

Sila rujuk Risalah Pemberitahuan Produk kami untuk mendapatkan maklumat lanjut tentang produk ini sebelum membuat pembelian ini.

16. Premium & Payment / Premium & Bayaran:

PREMIUM / premium:	RM48.75
Subject to / tertakluk kepada:
Service Tax / Cukai Perkhidmatan (6%):	RM2.93
Stamp Duty / Duti Setem:	RM10.00
Total Payable / Jumlah yang perlu di bayar:	RM61.68

For immediate coverage, scan QR code to pay / Untuk perlindungan segera, imbas kod QR untuk membayar:

You will be covered immediately upon payment unless your age is below 18 years old or you are not a Malaysian. / Anda akan dilindungi serta merta selepas pembayaran melainkan umur anda di bawah 18 tahun atau anda bukan warga negara Malaysia.

17. Submission for policy issuing / Penyerahan untuk pemprosessan polisi:

SUBMIT WITH PAYMENT / Penyerahan dengan bayaran
(please enclose proof of payment / sila sertakan bukti pembayaran)
Uploaded file :

Notification on Personal Data Protection Act 2010 (‘PDPA”) to customers of The Pacific Insurance Berhad (“TPIB”) on the various requirements that regulate the processing of your personal data. For details of TPIB PDPA privacy notice, please refer to https://www.pacificinsurance.com.my/pdpa/
Pemberitahuan mengenai Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (‘PDPA” ) kepada pelanggan The Pacific Insurance Berhad (“TPIB” ) mengenai pelbagai keperluan yang mengawal pemprosesan data peribadi anda. Untuk butiran notis privasi TPIB PDPA, sila rujuk https://www.pacificinsurance.com.my/pdpa/

By I/we providing the information (including my/our personal data) requested in this online form, I/We hereby give my/our unconditional consent to The Pacific Insurance Berhad (TPIB) to process my/our personal data provided hereto. TPIB is at liberty to process the data and share/disclose the information provided hereto with any of TPIB’s service providers and TPIB’s related companies provided that the sharing/disclosure of my/our personal data is strictly for the purposes in relation to the insurance which I/we have applied hereto. The consent given hereto is also subject to the provisions under TPIB Data Protection and Privacy Statement which can be accessed at: https://www.pacificinsurance.com.my/pdpa/
Dengan saya/kami memberikan maklumat (termasuk data peribadi saya/kami) yang diminta dalam borang dalam talian ini, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan tanpa syarat saya/kami kepada The Pacific Insurance Berhad (TPIB) untuk memproses data peribadi saya/kami yang diberikan di sini. TPIB adalah bebas untuk memproses data dan berkongsi/mendedahkan maklumat yang diberikan di sini dengan manamana penyedia perkhidmatan TPIB dan syarikat berkaitan TPIB dengan syarat perkongsian/pendedahan data peribadi saya/kami adalah semata-mata untuk tujuan berkaitan dengan insurans yang saya /kami telah memohon di sini. Persetujuan yang diberikan juga tertakluk kepada peruntukan di bawah Perlindungan Data dan Pernyataan Privasi TPIB yang boleh diakses di: https://www.pacificinsurance.com.my/pdpa/