1. Have you ever had: Adakah anda pernah mengalami:
(a) Had Heart disease, stroke, cancer, diabetes, kidney or liver disease/disorder including Hepatitis B or C, AIDS or HIV infection; or Mengalami Penyakit jantung, strok, kanser, kencing manis, penyakit/gangguan buah pinggang atau hati termasuk Hepatitis B atau C, AIDS atau jangkitan HIV; atau Yes / Ya
No / Tidak
(b) Received medical advice or treatment for chest pain, raised blood pressure or tumour, lump or cyst; or Menerima nasihat perubatan atau rawatan untuk sakit dada, tekanan darah tinggi atau tumor, ketulan atau sista; atau Yes / Ya
No / Tidak
(c) Been declined, deferred or offered with restricted benefits or additional premiums in any of your existing life, critical illness, or health insurance application? Telah ditolak, ditangguhkan atau ditawarkan dengan faedah terhad atau premium tambahan dalam mana-mana permohonan insurans hayat, penyakit kritikal atau permohonan insuran kesihatan? Yes / Ya
No / Tidak
2. In the past 5 years, have you been: Dalam tempoh 5 tahun yang lalu, adakah anda pernah:
(a) Advised to undergo any investigation or attend scheduled follow-up* with your doctor for more than 2 weeks? *Please select ‘No’ if the follow-up is due to pregnancy or minor illnesses including but not limited to flu or food poisoning, for which you have fully recovered and discharged from follow-up without complications. Dinasihatkan untuk menjalani sebarang penyiasatan atau menghadiri rawatan susulan berjadual* dengan doktor anda selama lebih daripada 2 minggu?*Sila pilih 'Tidak' jika rawatan susulan adalah disebabkan oleh kehamilan atau penyakit ringan termasuk tetapi tidak terhad kepada selesema atau keracunan makanan, yang mana anda telah pulih sepenuhnya dan dibenarkan keluar daripada rawatan susulan tanpa komplikasi. Yes / Ya
No / Tidak
(b) Awaiting results of any investigation other than routine health check-up without any abnormality detected? Menunggu keputusan sebarang siasatan selain daripada pemeriksaan kesihatan rutin tanpa sebarang tidak normal dikesan? Yes / Ya
No / Tidak
(c) Hospitalised* for 5 or more consecutive days? *Please select ‘No’ if hospitalisation is due to pregnancy or minor illnesses including but not limited to flu or food poisoning, for which you have fully recovered and discharged from follow-up without complications. Dimasukkan ke hospital* selama 5 hari atau lebih secara berturut-turut? Yes / Ya
No / Tidak
3. Have any two or more of your immediate family members (parents or siblings) ever suffered from cancer, heart disease, stroke, kidney failure or any hereditary disease before age 60? Adakah mana-mana dua atau lebih ahli keluarga terdekat anda (ibu bapa atau adik-beradik) pernah menghidapi kanser, penyakit jantung, strok, kegagalan buah pinggang atau sebarang penyakit keturunan sebelum berumur 60 tahun?
Yes / Ya
No / Tidak
