APPLICATION FOR TENANG PLAN75 PERSONAL ACCIDENT INSURANCE POLICY
Permohonan Polisi Insurans Kemalangan Diri Pelan75 Tenang

IMPORTANT NOTICE: PLEASE ENSURE THAT ALL YOUR DETAILS ARE ACCURATE IN ORDER TO PROCESS YOUR APPLICATION.
NOTIS PENTING: SILA PASTIKAN SEMUA BUTIRAN ANDA TEPAT UNTUK MEMPROSES PERMOHONAN ANDA.

Nama:
No. Kad Pengenalan: 
/ Tarikh Lahir:
/ Status Perkahwinan:
/ Jantina:
/ Lelaki      / Perempuan
Umur:
Alamat:
Emel:
No. Telefon Bimbit:
Pekerjaan:
Warganegara: Malaysian Only / Malaysia Sahaja
Table of Benefits
NO.BENEFIT / MANFAATSUM INSURED / JUMLAH YANG DIINSURANSKAN (RM)
1. DEATH, if occurring within twelve (12) calendar months from the date of Accident /
KEMATIAN, jika berlaku dalam tempoh dua belas (12) bulan kalendar dari tarikh kemalangan 		100,000
OR / ATAU
2. PERMANENT DISABLEMENT, if occurring within twelve (12) calendar months from the date of Accident: /
HILANG UPAYA KEKAL, jika berlaku dalam tempoh dua belas (12) bulan kalendar dari tarikh kemalangan:
(a) Total paralysis or complete insanity or injuries resulting in being permanently bedridden; or /
Lumpuh sepenuhnya atau tidak siuman atau kecederaan menyebabkan terlantar secara kekal; atau
(b) Total loss by physical severance or total and irrecoverable loss of use of the undermentioned parts of the body: /
Hilang menyeluruh akibat pemutusan fizikal atau hilang guna kekal dan tidak boleh pulih bagi bahagian anggota badan yang disebut di bawah ini:
i. Loss of arm or hand at wrist – one or both; or /
Hilang lengan atau tangan di pergelangan tangan – satu atau kedua-duanya; atau
ii. Loss of leg – one or both; or /
Hilang kaki – satu atau kedua-duanya; atau
iii. Total loss of sight of – one or both eyes /
Hilang penglihatan keseluruhan – satu atau kedua-dua belah mata
3. FUNERAL OR CREMATION ALLOWANCE for death caused by accident /
ELAUN PENGEBUMIAN ATAU PEMBAKARAN untuk kematian akibat kemalangan		 2,000
4. DEATH DUE TO DENGUE FEVER /
KEMATIAN AKIBAT DEMAM DENGGI		 10,000
5. DAILY HOSPITAL INCOME arising from an accident /
PENDAPATAN HOSPITAL HARIAN berpunca daripada kemalangan 		75 per day
(up to 60 days)
Premium
PREMIUM RM 75.00
Service Tax (8%) / Cukai Perkhidmatan (8%) RM 6.00
Stamp Duty (waived until 2025) / Duti Setem (dikecualikan sehingga 2025) -
TOTAL PAYABLE / JUMLAH YANG PERLU DIBAYAR RM 81.00

Note: If you are purchasing through an agent, a commission of 25% will be payable to your agent. /
Nota: Sekiranya anda membeli melalui ejen, komisen sebanyak 25% akan dibayar kepada ejen anda.

QUESTIONNAIRE / SOAL SELIDIK
You are required to answer all question. Kindly (√) accordingly, do not leave any question unanswered. /
Anda dikehendaki menjawab semua soalan. Sila (√) dengan sewajarnya, jangan tinggalkan sebarang soalan tanpa jawapan.

Q.1 Have you now or at any time over the last 365 days suffered from any form or type of disease, illness, sickness, medical disorder, physical or mental defect or infirmity?
Pernahkah anda pada masa ini atau pada bila-bila masa pernah mengalami sebarang bentuk atau jenis penyakit, gangguan perubatan, kecacatan atau kelemahan fizikal atau mental?
If `yes‘ , please provide details: / Jika ‘ya', sila nyatakan butiran: 		  Ya    Tidak 
 
Q.2 Have you received medical treatment for any existing permanent disablement over the last 365 days?
Pernahkah anda menerima rawatan perubatan untuk hilang upaya kekal dari sebarang kecederaan?
If `yes‘ , please provide details: / Jika ‘ya', sila nyatakan butiran: 		  Ya    Tidak 
 
Q.3 Are you involved in any one of the following hazardous activities for the duration of this Policy?
Adakah anda terlibat dalam mana-mana satu daripada aktiviti berbahaya berikut:
Listing of excluded activities: / Senarai Aktiviti Dikecualikan:
(a)Mountaineering involving the use of ropes and climbing gears or equipments, / Pendakian gunung yang memerlukan penggunaan tali dan peralatan pendakian lain,
(b)Offshore activities beyond 5km off any coastline, examples rafting, canoeing and white-water rapids, / Aktiviti luar pesisir melebihi 5km dari mana-mana pantai yang termasuk berakit, berkanu dan jeram air putih,
(c)Any hazardous aerial activities, example bungee jumping, / Semua aktiviti udara seperti terjun bungee,
(d)Any underwater activities beyond a depth of 18 metres with the use of any compressed air or gas in breathing apparatus, / Sebarang kegiatan dalam air yang melibatkan penggunaan udara atau gas termampat hingga kedalaman lebih daripada 18m,
(e)Any form of racing (other than on foot or swimming) including speed trial or reliability test./ Perlumbaan (selain daripada berlari atau berenang) atau percubaan kelajuan atau kebolehpercayaan.
If `yes‘ , please provide details: / Jika ‘ya', sila nyatakan butiran: 		  Ya    Tidak 
 
Q.4 Are you currently or planned in residing/studying/working outside Malaysia?
Adakah anda menetap / belajar / bekerja di luar Malaysia?
If `yes‘ , please provide details: / Jika ‘ya', sila nyatakan butiran: 		  Ya    Tidak 
  Ya    Tidak 
  Ya    Tidak 

Dengan menghantar permohonan ini, anda mengesahkan bahawa anda telah membaca dan memahami Terma dan Syarat yang dinyatakan di sini, dan bersetuju untuk terikat dengannya. Sila rujuk laman web kami untuk notis mengenai Akta Perlindungan Data Peribadi 2020: https://www.pacificinsurance.com.my/pdpa/ 
  
Copyright © 2022 TPIB. All rights reserved.